開源不易又造成民怨！
對五千元以上的業務所得加收百分之二的補充保費，不過是從每人身上多收100多元。
但站在勞動者的立場，這一分一毫都是他們辛勞賺取。
節流不足：應減少「過度醫療」或「無效醫療」！
台灣健保實施創下了三個「世界第一」：洗腎率最高、植物人最多、葉克膜使用率最高。三者集中反映的問題是，台灣健保費用投注在「過度醫療」或「無效醫療」上的比例，高於世界其他國家。
1.全台有近萬名依賴呼吸器維生的植物人，每年要花費兩百一十億的健保經費。依此推算，健保花在每個植物人身上的經費，一年平均達兩百萬元。除非國人能夠改變傳統孝道觀念，而醫院不再唯利是圖，否則兩百多億的無效醫療仍會持續下去。
2.台灣約有七萬名洗腎者，且每年尚以五千人的速度成長；健保每年為洗腎支付約三百億，每名病患開支約七十萬元。台灣洗腎患者冠於世界，主要原因之一，竟是地下電台的偽劣藥作祟，但此一現象卻長期不能解決。
主事者必須打破「健保是德政」的迷思，應當潛心檢討不當的給付、過度的補貼及名不副實的醫療，並應從整個社會生態上減少如洗腎病人的負擔；要之，不宜再將健保當成無盡的福利施捨，才可能制訂出可長可久的合理制度。
植物人與打工族：看不見的健保拔河
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二代健保加收「補充保費」新制上路半月，引發不少民怨；其中尤以打工族收入微薄卻必須筆筆扣繳，反彈最大。相形之下，不少電視名嘴輕鬆賺取外快，卻以五千元發四九九九元少領一元通告費的方式，迴避必須繳付的補充健保費，令人不齒。這種「貧者怨、富者逃」的課徵方式，勢必非改不可。
推動二代健保是為了修補健保的財務破網，用心不容置疑；但其手段的選擇，卻實在難謂明智。最可議的一點是，一方面以降低費率的手法安撫特定民眾，一方面又大肆撒網課徵補充保費，把打擊面拉得極大，將前項的美意自我抵銷。去年以來即有許多民眾將定期存款拆單以規避利息所得之補充保費，今年又傳出各式各樣的規避新招，補充保費的收取恐怕難以樂觀。在這種情況下，對那些靠打工及自由創作維生的勞動者而言，健保局「錙銖必扣」的鐵腕，自是椎心之痛。
在每年數以兆計的健保流水帳中，對五千元以上的業務所得加收百分之二的補充保費，不過是區區之數。但站在勞動者的立場，這一分一毫都是他們辛勞賺取，政府若違背「量能課徵」原則，柿子揀軟的捏，那與苛政何異？更何況，在維持健保財務健全的工程中，除了「開源」，政府在「節流」方面的努力仍明顯不足。
最明顯的例子是，台灣健保實施十七年來，創下了三個「世界第一」：洗腎率最高、植物人最多、葉克膜使用率最高。三者集中反映的問題是，台灣健保費用投注在「過度醫療」或「無效醫療」上的比例，高於世界其他國家。
其中，最嚴重的是植物人的問題；據統計，全台有近萬名依賴呼吸器維生的植物人，每年要花費兩百一十億的健保經費。依此推算，健保花在每個植物人身上的經費，一年平均達兩百萬元。依現行規定，只要病人使用呼吸器，健保就提供給付；而在醫師的立場，為了避免人道爭議，又不能任意停止醫療。這種情況，造就了台大醫師柯文哲所稱的：台灣醫院「遍地植物園」的現象。
提高保費與醫療效率之間，永遠是一場拔河。效率佳，保費可低；效率差，保費自高。例如：從國家的立場看，那頭投入龐大資源於植物人的無效醫療，中間讓醫院賺取看護植物人的高昂給付，這頭卻要在打工接案族的身上收取「補充保費」。這是一場醫療生態的拔河，其實亦是一場道德論述的拔河。
最近立法院修正「安寧緩和醫療條例」，對於生命末期病患或依賴呼吸器維生的植物人，只要兩名醫師認定、加上一名家屬簽字同意，即可撤除維生系統。此舉，目的不僅在讓沒有生命能力的病人早日有尊嚴地解脫，也能減少健保資源投注在無效醫療上。可見，在法律體制上若能有所主張，即可協助病患、家屬與社會較理智地面對醫療上發生的專業與倫理難題。
然而，國家法制似乎在減少洗腎病人上，仍未見足夠的努力。台灣洗腎病人的密度全球第一，目前全台約有七萬名洗腎者，且每年尚以五千人的速度成長；健保每年為洗腎支付約三百億，每名病患開支約七十萬元。台灣洗腎患者冠於世界，主要原因之一，竟是地下電台的偽劣藥作祟，但此一現象卻長期不能解決，形同整個社會用犧牲人民的健康與增加健保虧損為代價，來維持地下電台的生存。因此，「一毫克引發腎毒性的藥物使用，即可能耗掉不知多少洗腎水」；然後，無法承荷的健保再去向人民收取「補充保費」。可見，要減輕健保財務負擔，亦待國家法制在健保體系外給予應有的支撐。
二代健保是否能帶來健保的進化，尚待觀察；但補充保費在各界的東躲西逃之下，恐怕難達預期。關鍵在，主事者必須打破「健保是德政」的迷思，應當潛心檢討不當的給付、過度的補貼及名不副實的醫療，並應從整個社會生態上減少如洗腎病人的負擔；要之，不宜再將健保當成無盡的福利施捨，才可能制訂出可長可久的合理制度。
【2013/01/17 聯合報】
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全文網址: 植物人與打工族：看不見的健保拔河 | 社論 | 意見評論 | 聯合新聞網 http://udn.com/NEWS/OPINION/OPI1/7642314.shtml#ixzz2ICFLfLRA
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柯文哲：國內醫院 遍地「植物園」
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據統計，台灣全國約有一萬多名依賴呼吸器為生的植物人，每年約花210億元健保經費，一向以直言敢說的台大醫院教授柯文哲批評，為了賺錢，國內遍地都是「植物園」。在無效醫療議題上，台灣面臨最大問題就是植物人。呼吸器植物人年用210億健保
無法自行呼吸的植物人，「根本就不要救！」柯文哲指出，國內長期使用呼吸器的患者中，高達七成為沒有意識的植物人，只要一拔除呼吸器，就會死亡。許多國家對於植物人並不會積極治療，反觀台灣每年卻花210億元來照護上萬名仰賴呼吸器維生的植物人，好像「積極」過了頭。
林口長庚醫院腦神經外科主任魏國珍指出，所謂「積極」兩字，就隱藏著無效醫療的無奈。目前健保給付規定，只要植物人使用呼吸器，就提供給付，這使得健保每年得花上200多億元。
魏國珍無奈地說，相信大部分醫師都盡量避免無效醫療，但大部分家屬卻很難接受，在關鍵關頭時刻，最常聽到的是「先救回來再說！」一旦救回來，變成植物人，就是悲劇的開始。
經常收治到頭部重創的車禍事故傷者，腦部功能幾乎壞死，但家屬仍希望奇蹟發生，要求醫師全力搶救，但如果病患幸運被救活，反倒成了家屬一輩子的沈重負擔。
立法院日前三讀通過「安寧緩和醫療條例修正草案」，針對癌末患者、生命末期病人、依賴呼吸器的植物人等病患，只要兩名醫師認定生命末期，加上一名家屬簽字同意，就可撤除維生系統。
醫事處副處長王宗曦指出，該項草案攸關生命末期患者的尊嚴，並可有效解決無效醫療的困境。未來上路後，只要倚賴呼吸器維生的植物人，在醫師及家屬同意下，就能拔除呼吸器，如果器官還正常，家屬也可決定捐贈器官與否。
對此，柯文哲並不樂觀，他分析，大部分醫師都不想當拔除維生器的壞人。另外，植物人背後所潛藏的驚人利益，這讓許多醫院都附設或轉投資「植物園」，想要讓醫院放棄生財之道，難度相當高。柯文哲直言，一個植物人擺在加護病房（ICU）中，醫院就有收入，只要住幾天，醫院就賺幾天。例如，病房費6000元、呼吸器約1800元，加上其他藥物及雜支，一天就可增加一萬多元收入。
安寧醫療法效用 柯文哲悲觀
安寧緩和醫療條例修正法案實施後，國內「植物園」家數是否就會減少。柯文哲搖頭說，「數字會說話」，等實施半年後，應該只有極少部分植物人會被撤除維生器。除非國人能夠改變傳統孝道觀念，而醫院不再唯利是圖，否則兩百多億的無效醫療仍會持續下去。
【2013/01/13 聯合晚報】
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全文網址: 柯文哲：國內醫院 遍地「植物園」 | 醫藥新聞 | 健康醫藥 | 聯合新聞網 http://udn.com/NEWS/HEALTH/HEA1/7633311.shtml#ixzz2HuZ5IRvt
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美國肥咖‧星巴克‧張忠謀之嘆
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美國課徵富人稅，為追蹤國民海外所得，將與各國展開洽簽「跨政府協議」，以提供其相關金融資料。對此，我政府和金融業者對於要採「歐洲模式」或「日本模式」簽約，仍有不同看法。甚至，民間還有第三種意見，認為這是美國政府的事，我政府不必配合行事。
美國追蹤公民海外所得的行動，來自「外國帳戶合規納稅法案」（ＦＡＴＣＡ），俗稱「肥咖條款」。經兩黨在財政懸崖的鏖戰，「富人稅」課徵門檻訂為個人年收入四十萬美元以上或家庭年收入四十五萬以上，僅不到百分之一的美國公民受到影響。而美國政府之所以大張旗鼓與各個國家簽約，就是要確保行動能夠落實，證明歐巴馬不是玩假的。在這種情況下，以為台灣可以置之不理，恐怕是不明就裡。
拋開「配合美國行事」的想法，台灣若透過此一「跨政府協議」的簽署，而能與美國或其他國家交換海外帳戶訊息，對我國追蹤洗錢、逃稅等情事，其實大有助益。陳水扁的洗錢案，不正是因為美國與瑞士的通報而揭發？更何況，全球面對貧富差距擴大的趨勢，國際社會對於富人應負擔更多稅負漸有共識，台灣自無置身事外的餘地。
台積電董事長張忠謀最近呼籲，政府應師法美國向富人增稅，以消弭貧富差距。他感嘆，台灣富人「避稅」的管道太多，導致收入最高的一群僅繳納所得百分之七、八的稅率，反而是誠實的高薪白領階級要繳納百分之四十的稅率，極不公平。他建議，政府應該減少這些合法避稅的途徑，才能填補財政漏洞，防止貧富不均問題繼續擴大。值得注意的是，張忠謀並不是建議提高富人的所得稅率，而是認為有錢人沒有承擔相應的稅負，其實是政府提供的不當庇護太多；如能有效減縮避稅管道，不必提高稅率，同樣能擴大稅基。張忠謀的評論，一針見血。歐巴馬政府大費周章地追查公民海外所得，鎖定百分之一的富人，就是要確定拔到的是「肥咖」的鵝毛，而不是鋪天蓋地亂打一通。相形之下，台灣的稅負七成五集中在薪資階級身上，包括最近健保補充費鎖定每筆五千元的業外收入，驚擾眾多底層小民，都值得商榷。
要理解稅制漏洞問題之嚴重，看美國知名咖啡連鎖店「星巴克」最近在英國的補稅事件，即可一目了然。星巴克進入英國已十四年，有七百多家門市，每周有兩百萬人次造訪，歷年營業總額超過四十八億美元；但十四年來，星巴克僅向英國政府繳納了一千三百多萬美元的稅款，且最近連續三年均以虧損為名，未曾繳納分文。在英國民眾抗議下，星巴克最後和英政府達成協議，承諾未來兩年無論盈虧，均將繳納近十億台幣的稅，方才平息眾怒。
星巴克英國公司不納稅的祕密，主要是它利用採購上「轉移定價」的方式使帳面變成虧損，把盈餘轉移到其荷蘭的關係企業；因為荷蘭的公司可以適用當地更低的稅率，比在英國納稅划算。星巴克宣稱自己是「合法避稅」，英國政府也承認星巴克並未違法，但凜於民意，雙方不得不達成法律以外的協商。可見，避稅雖屬合法，但英國消費者為星巴克創造了龐大利潤，而星巴克卻不透過納稅來回饋英國社會，卻是難以忍受的事。跨國公司成本大、資源豐，卻有更多的管道逃避稅負，這是國際間共同的頭痛問題；美國的「肥咖條款」正試圖突破這層硬殼，透過國際合作的途徑尋求出口。
貧富差距是世界共同面對的難題，無論是提高富人稅負、防逃堵漏、或加強追蹤海外資產，均已成趨勢。當然，像法國那樣將富人稅劇升為百分之七十五的極端手段，只會逼著自己的公民變節；但認真審視問題，並找出合宜的解決手段，卻絕對是勢在必行。從這個觀點看，肥咖條款的協議簽署絕非事不關己；至少，光是針對張忠謀「防止合法避稅」的建言，馬政府就有太多的工作要做。
【2013/01/20 聯合報】
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